一、基本信息

申报单位名称

法人代表

姓名

申报类型

□综合性实践基地

□专项性实践基地

所属性质

□公益性

□经营性

所属区县

组织机构

代码

拟申报的

基地名称

基地负责人姓名

通信地址

邮政编码

单位电话

传真

基地联系人姓名

联系人手机

联系人电子邮箱

占地面积

建筑面积

教学活动面积

室内：

室外：

是否区县级基地

适宜对象

□小学生□初中生□高中生

二、队伍人员情况

专兼职教学人员：名

专兼职管理人员：名

专职名，兼职名

专职名，兼职名

主要管理、教学指导人员情况：

姓名

性别

出生年月

学历

专业

岗位

职务

………..

三、课程体系及活动教材情况

四、基础条件情况

五、组织实施保障情况

六、申报单位意见

法人代表（签字）单位（盖章）

年月日

七、所属区县教育行政部门推荐意见

负责人（签字）单位（盖章）

年月日

八、评估专家组意见

专家组组长（签字）：

年月日

九、领导小组审核意见

单位（盖章）

年月日

A级

指标

B级

指标

C级指标

评估细则

考评办法

A1：基础建设（20分）

B1：

场地

面积（6分）

C1：占地面积不得少于30亩，能一次性容纳至少300名学生、10个及以上项目开展有效的学习实践活动的室内、室外场所。（3分）

C2：生均建筑面积不得少于40平方米，室内教学活动室每间不少于90平米，室外教学活动面积生均不得少于8平方米。（3分）

1．占地面积满足要求1分，每差1亩扣0.1分；容纳学生数满足1分，不满足不得分；活动开展满足1分，每差1个扣0.2分。

2．建筑面积满足要求1分，每差1平米扣1分；活动室面积满足要求1分，有1间不满足扣0.2分；室外面积满足要求1分，每差1平米扣0.1分。

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B2：

环境

建设（6分）

C3：地质稳定、交通便利、水源充足、环境安全、电力保证；基地内无危险建筑、路段和高压辐射。（1分）

C4：建筑及附属设施严格执行国家法律、法规和设计、建筑、环保、安全规范等标准。（1分）

C5：通讯、强(弱)电、燃气、卫生、安全保卫等设施要符合开展学生社会实践教育活动的要求。（1分）

C6：根据教育需要，配置必要的活动、办公、生活用房等，基本实现教学活动区、生活区、办公区相对分离，满足封闭式管理的基本条件。（2分）

C7：环境做到净化、绿化、美化，育人氛围浓厚。（1分）

1．符合要求1分，有1项不满足不得分。

2．建筑及附属设施符合建设、安全规范标准1分，有1项不满足不得分。

3.通讯、强(弱)电、燃气、卫生、安全保卫等设施达到要求1分，有1项不满足不得分。

4.有必要的教育活动、办公、生活用房，基本实现教学活动区、生活区、办公区相对分离，满足封闭式管理条件2分。每缺1项或不满足扣1分，扣完为止。

5.基地整体育人环境和氛围浓厚1分，一般0.5分，差不得分。

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B3：

设施

设备（8分）

C8：按照课程设置需要，配备教学设备设施。设备设施的配置应严格执行国家有关规范，符合科学、安全、优质、适用的原则，体现教育功能，有益于中小学生身心健康。（2分）

C9：设施设备应满足学生实践活动的需要，按照基地课程和项目设置，每个项目至少能满足30人同时开展活动的器材设备，做到活动器材、设备、材料充足。（2分）

C10：后勤保障设施完善，食堂、餐厅、住宿、生活、安全等方面的设施齐全，满足教学活动的需要。（2分）

C11：具有监控系统和信息传输网络系统。（2分）

1.设备设施配置科学、安全、优质、适用，体现教育功能2分，有1项不满足扣0.5分，扣完为止。

2.配置满足每个项目30人同时开展活动的器材设备2分，每差10%扣1分，扣完为止。

3.食堂、餐厅、住宿、生活、安全设施齐全，满足需要2分，有1项不满足扣0.5分，扣完为止。

4.具有监控系统和信息传输网络系统2分，每差一样扣1分，系统不完善酌情扣分。

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A2：课程建设

（30分）

B4：

课程

设置（10分）

C12：课程目标：建立体现“知识与技能”、“过程与方法”、“情感态度与价值观”方面应达到的课程目标。（3分）

C13：课程体系：充分衔接和体现国家课程、地方课程和校本课程的要求，按照教育规律和学生身心特点，科学设置项目，建立课程体系，丰富教育资源。（3分）

C14：课程内容：具有开展生存体验、素质拓展、科学实践、专题教育等丰富多彩的实践活动内容。（4分）

1.按要求建立课程目标且明确3分，未建立不得分，不明确、不适当酌情扣分。

2.设置有效衔接国家、地方、校本课程，符合学生身心特点的活动项目，建立课程体系，教育资源丰富3分，有1项不符合要求酌情扣分。

3.活动项目设置模块齐全，活动主题特色突出，课程内容丰富4分，有1项达不到要求扣2分，扣完为止。

查阅资料观查活动

B5：

课程

计（8分）

C15：根据课程设置，按照不同学段实践教育要求，制定活动周期课时计划。每批次活动周期不少于2天。（4分）

C16：按照周期活动安排，设置每日活动计划。学生每天实践活动时间控制在6-8小时内。合理安排好教学时段外的文化、艺术、体育等活动。（4分）

1.建立不同学段学生参加活动的科学、合理，内容丰富的周期课时计划4分，有1项不合符要求酌情扣分。

2.建立符合要求的日活动计划，做到活动内容丰富4分，不合符要求酌情扣分。

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B6：

活动

教材（12分）

C17：根据基地课程设置，编制小学至高中阶段不同教学内容和教学目标的基地活动教材。（6分）

C18：活动教材要注重教育性、突出实践性、增强趣味性、体现技术性，实现实践活动的课程化。（3分）

C19：具有辅助开展教学活动的音视频教学资源。（3分）

1.按照项目设置编制小学、初中、高中不同教学内容和活动目标的基地活动教材（方案）6分，每差1项扣2分。

2.活动教材（方案）注重“四性”3分，未达要求酌情扣分。

3.有优质丰富的音视频资源3分，一般2分，差1分。

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A3：队伍建设（10分）

B7：

教学

人员（6分）

C20：根据课程设置和教学活动需要，选配政治素质好、业务水平高、管理能力强的专兼职指导教师和教学辅助人员，原则上每个活动模块至少配备1名教学指导人员和1名教学辅助人员。（3分）

C21：指导教师应具有相应的专业资格，具有与课程设置相关的专业知识、基本技能和培训经历。（2分）

C22：定期组织开展教师培训，选送指导教师参加有关专业培训。（1分）

1.按要求配齐配足够教学指导人员和教学辅助人员3分，每少5%扣1分，扣完为止。

2.指导教师具有相关的专业知识、基本技能和培训经历2分，不具备不得分，。

3.定期开展基地培训，选送教师参加外出培训1分，未组织不得分。

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实地了解

B8：

管理

人员（4分）

C23：根据基地规模，满足教学活动需要，配齐配足行政、业务、后勤管理人员。原则上按照教学人员的1/3配置。（2分）

C24：行政、业务、后勤管理人员要熟悉相关业务知识，具有一定的管理工作经验。（2分）

C25：落实基地安全管理人员，组建基地安全保卫专门队伍。（2.5分）

1.按照要求，配齐配足管理人员1分，每差5%扣0.1分。

2.管理人员具有相关业务知识和管理经验0.5分，没有酌情扣分。

3.据实落实基地各地域、活动各环节、工作各岗位安全管理人员2.5分，每差1个地域、环节、岗位扣0.5分，扣完为止。

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A4：组织实施

（40分）

B9：

组织

机构（4分）

C26：独立法人单位，有人事或工商税务部门发放的《组织机构代码证》或《工商行政许可证》《税务登记证》。（1分）

C27：具有良好的社会信誉和健全的财务制度，依法缴纳税收和社会保障资金，没有重大违法记录。（1分）

C28：有完善的管理组织架构，有专门的部门和人员负责行政管理、教学管理、后勤管理、财务管理等。（2分）

1.符合要求1分，任1项不符合不给分。

2.社会信誉、财务制度，缴税记录、社会保险好1分，一般0.5分，差不得分。

3.组织机构完善、层级管理明晰、部门分工合理、职能职责明确、人员配置落实到位2分，不科学、不合理酌情扣分。

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社会走访

B10：

规章

制度（6分）

C29：依据有关法律、法规、政策和自身的特点，建立健全各项规章制度，岗位职责明确，责任落实到位。（2分）

C30：建立完善、科学、可行的教育教学活动管理制度和考核评价制度。（2分）

C31：坚持依法办学，按章办事，规范管理，保障活动正常开展。（2分）

1.各项规章制度健全，岗位职责明确，责任落实到位好2分，一般1分，差0.5分。

2.活动管理、考核评价制度完善、科学、实用性强3分，一般2分，差1分，。

3.按章办事，规范管理1分，一般0.5分，差不得分。

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B11：

活动

组织（15分）

C32：按照教育行政部门和学校制定的活动计划，做好与学校的衔接和活动开展准备，保证实践活动的有序实施。（2分）

C33：按照活动准备、活动实施、活动总结开展实践活动。活动准备要充分，活动实施要注重学生体验、实践，活动结束要进行总结、交流、分享、反思。（8分）

C34：根据学生的年龄特点和成长规律制定活动方案，增强活动的针对性、有效性。（3分）

C35：建立学生考核评价机制，对学生在活动中的行为表现、情感态度、自我反思、体验收获进行科学评价，形成学生参加社会活动的成长档案。（2分）

1.衔接工作落实好2分，一般1分，差0.5分。

2.活动准备充分、组织过程完备、各环节内容充实，成果体现明显8分，呈现效果一般4分，差2分。

3.活动方案根据学生年龄特点针对性强3分，一般2分，差1分。

4.建立了学生考核评价制度，有学生活动成长档案记录2分，没有不给分。

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观查活动

B12：

安全

保障（15分）

C36：严格执行安全管理法律法规，建立各种安全制度，制定突发事件的应急预案，确保活动安全。（6分）

C37：重视对学生的安全教育，让学生了解基地的各项安全规章制度并严格执行。（3分）

C38：落实安全保障措施，建立应急处置系统。基地内有实时视频监控系统、应急照明系统和应急疏散标识；活动过程中，给学生购买不得低于50万元的商业保险；配备医务人员、安全保卫人员和应急急救车辆。（6分）

1.各种安全制度齐全、应急预案落实，且具有实效性6分。每差1项制度或预案扣1分，扣完为止；制度、方案不具有实效性扣4分。

2.对学生规范安全管理，开展安全教育效果好3分，一般2分，差1分。

3.按要求建立健全安全保障措系统和硬件设施设备，落实学生安全保险保障机制，配齐安全保卫人员及应急急救车辆6分，每差1项扣3分，扣完为止。

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师生访谈

A级

指标

B级

指标

C级指标

评估细则

考评办法

A1：

基础

建设（20分）

B1：场地面积（6分）

C1：根据基地类别和规模，落实学生开展实践活动充足的室内或室外场所，保障学生开展有效的学习实践活动。原则上至少能容纳150名学生开展实践教育活动。（6分）

室内或室外能满足150人学生有效地开展实践活动，活动场所充足6分，不满足不给分。

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B2：

环境

建设

（6分）

C2：基地地质稳定、交通便利、水源充足、环境安全、电力保证；基地内无危险建筑、路段和高压辐射；（1分）

C3：基地的建筑及附属设施严格执行国家法律、法规和设计规范、建筑规范、环保规范、安全规范等标准。（1分）

C4：通讯、强(弱)电、燃气、卫生、安全保卫等基础设施要符合开展学生社会实践教育活动的要求。（1分）

C5：配置必要的活动、办公用房等，满足活动需要。（2分）

C6：基地整体环境做到净化、绿化、美化，营造浓厚的育人环境和氛围。（1分）

1．地质、交通、水源、环境、电力符合要求1分，有1项不满足不得分。

2．建筑及附属设施符合建设、安全、规范标准1分，有1项不满足不得分。

3.通讯、强(弱)电、燃气、卫生、安全保卫等设施达到规范要求1分，有1项不满足不得分。

4.有必要的教育活动、办公用房等 2分。若有缺项酌情扣分。

5.基地育人环境氛围浓厚1分，一般0.5分，差不得分。

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实地查看

B3：

设施

设备（8分）

C7：按照课程设置需要，配备教学设备设施。设备设施的配置应严格执行国家有关规范，符合科学、安全、优质、适用的原则，体现教育功能，有益于中小学生身心健康。（2分）

C8：设施设备应满足学生实践活动的需要，按照基地课程和项目设置，做到活动器材、设备、材料充足。（3分）

C9：具有监控系统和信息传输网络系统。安全防范设施设备配备齐全。（3分）

1.设备设施配置安全、优质、适用，体现教育功能2分，有1项不满足扣0.5分，扣完为止。

2.器材、设备充足，满足课程设置需要3分，按照课程设置每差10%扣1分，扣完为止。

3.具有监控和信息传输网络系统3分，每差一样扣1分，每项系统不完善酌情扣分。

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实地查看

A2：

课程

建设（30分）

B4：

课程

设置（12分）

C10：课程目标：建立体现“知识与技能”、“过程与方法”、“情感态度与价值观”方面应达到的课程目标。（4分）

C11：课程体系：充分衔接和体现国家课程、地方课程和校本课程的要求，按照教育规律和学生身心特点，科学设置项目，建立课程体系，丰富教育资源。（3分）

C12：课程内容：具有开展生存体验、素质拓展、科学实践、专题教育等丰富多彩的实践活动内容。（5分）

1.活动课程目标明确，重难点突出4分，一般3分。差2分。

2.建立课程体系，资源丰富，有效衔接国家、地方、校本课程，符合学生身心特点3分，有1项不符合要求酌情扣分。

3.活动项目设置科学、合理，体验性、实践性、趣味性强，活动主题特色突出、内容丰富5分，有1项达不到要求扣2分，扣完为止。

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观查活动

B5：课程计（4分）

C13：根据课程设置，按照不同学段活动计划安排，建立实践活动课时计划。每批次活动时间不少于半天。（4分）

按小学、初中、高中建立课时计划，活动内容丰富8分，有1项不合符要求酌情扣分。

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B6：

活动

教材（14分）

C14：根据基地课程设置，编制小学至高中阶段不同教学内容和教学目标的基地活动教材。（8分）

C15：活动教材要注重教育性、突出实践性、增强趣味性、体现技术性，实现实践活动的课程化。（3分）

C16：具有辅助开展教学活动的音视频教学资源。（3分）

1.编制小学、初中、高中阶段不同教学内容和教学目标的基地活动教材（方案）8分，每差1项扣2分。

2.活动教材（方案）注重“四性”3分，不达要求酌情扣分。

3.有优质丰富的音视频资源3分，一般2分，差1分。

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A3：

队伍

建设（10分）

B7：

教学

人员（6分）

C17：根据课程设置，选配政治素质好、业务水平高的专兼职指导教师和教学辅助人员。原则上每个活动模块至少配备1名教学指导人员和1名教学辅助人员。（3分）

C18：指导教师应具有相应的专业资格。具有与课程设置相关的专业知识、基本技能和培训经历。（2分）

C19：组织开展教师集中培训和选派教师专业培训。（1分）

1.按要求配齐配足够教学指导人员和教学辅助人员3分，每少5%扣1分，扣完为止。

2.指导教师有与课程设置相关的专业知识、基本技能和培训经历2分，没有不得分。

3.定期开展基地培训，选送教师参加外出培训1分，未组织不得分。

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实地了解

B8：

管理

人员

（4分）

C20：根据基地建设规模和教学活动需要，配齐配足行政、业务、后勤管理人员。原则上按照教学人员的1/3配置。（1分）

C21：行政、业务、后勤管理人员要熟悉相关业务知识，具有一定的管理工作经验。（0.5分）

C22：落实基地安全管理人员，组建基地安全保卫专门队伍。（2.5分）

1.根据实际，配齐配足管理人员1分，每差5%扣0.1分。

2.管理人员具有一定管理经验和业务知识0.5分，没有酌情扣分。

3.据实落实各地域、各环节、各岗位安全管理人员2.5分，每缺1项扣0.5分，扣完为止。

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实地了解

A4：

组织

实施（40分）

B9：

组织

机构（4分）

C23：独立法人单位，具有人事部门或者工商税务部门发放的《组织机构代码证》或《工商行政许可证》、《税务登记证》。（1分）

C24：具有良好的社会信誉和健全的财务制度，依法缴纳税收和社会保障资金，没有重大违法记录。（1分）

C25：有完善的管理组织架构，有专门的部门和人员负责行政管理、教学管理、后勤管理、财务管理等。（2分）

1.符合要求1分，任1项不符合不给分。

2.社会信誉、财务制度，缴税记录、社会保障好1分，一般0.5分，差不得分。

3.组织机构完善、层级管理明晰、部门分工合理、职能职责明确、人员配置落实到位2分，不科学、不合理酌情扣分。

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实地了解

社会走访

A4：

组织

实施

B10：

规章

制度（6分）

C26：依据有关法律、法规、政策和自身的特点，建立健全各项规章制度，岗位职责明确，责任落实到位。（2分）

C27：建立完善、科学、可行的教育教学活动管理制度和考核评价制度。（2分）

C28：坚持依法办学，按章办事，规范管理，保障活动正常开展。（2分）

1.各项规章制度健全，岗位职责明确，责任落实到位好2分，一般1分，差0.5分。

2.教育教学活动管理制度和考核评价制度完善、科学、实用性强3分，一般2分，差1分，。

3.按章办事，规范管理1分。

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B11：

活动

组织（15分）

C29：按照教育行政部门和学校制定的活动计划，做好与学校的衔接和活动开展准备，保证实践活动的有序实施。（2分）

C30：按照活动准备、活动实施、活动总结开展实践活动。活动准备要充分，活动实施要注重学生体验、实践，活动结束要进行总结、交流、分享、反思。（8分）

C31：根据学生的年龄特点和成长规律制定活动方案，增强活动的针对性、有效性。（3分）

C32：建立学生考核评价机制，形成学生参加社会活动的成长档案。（2分）

1.衔接工作落实好2分，一般1分，差0.5分。

2.活动准备充分、组织过程完备、各环节内容充实，成果体现明显8分，呈现效果一般4分，差2分。

3.活动方案根据学生年龄特点针对性强3分，一般2分，差1分。

4.建立了学生考核评价制度，有学生活动成长档案记录2分，没有不给分。

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实地了解

观查活动

B12：

安全

保障（15分）

C33：严格执行安全管理法律法规，建立各种安全制度，制定突发事件的应急预案，确保活动安全。（6分）

C34：重视对学生的安全教育，让学生了解基地的各项安全规章制度并严格执行。（3分）

C35：落实安全保障措施，建立应急处置系统。基地内有实时视频监控系统、应急照明系统和应急疏散标识；活动过程中，给学生购买不得低于50万元的商业保险；配备医务人员、安全保卫人员和应急急救车辆。（6分）

1.各种安全制度齐全、应急预案落实，且具有实效性6分。每差1项制度或预案扣1分，扣完为止；制度、方案不具有实效性扣4分。

2.对学生规范安全管理，开展安全教育效果好3分，一般2分，差1分。

3.按要求建立健全安全保障措系统和硬件设施设备，落实学生安全保险保障机制，配齐安全保卫人员及应急急救车辆6分，每差1项扣3分，扣完为止。

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实地查看

师生访谈